老实讲,这么多年方言还是第一次遇到说自己方子保守的。
他在用药这块儿,那是好些中医研究院的教授都认为他手重,在同仁堂的时期,程老和王玉川更是当面说过这事儿。
结果到这里,秦伯未居然说他保守了。
这话给方言都整愣住了。
反应过来后,才对着秦伯未说道:
“还请您指点迷津。”
秦伯未是国内中医内科的高手。
对《内经》《伤寒论》的钻研相当透彻,出了不少书。
加上他一辈子专攻疑难杂症,说方子保守的话,应该是有些不一样的见解。
秦伯未拿着医案上记录的药方,说道:
“你看,你这里白芍用了15克,当归12克,一般情况来看,确实是稳妥的,毕竟现在病人就是要柔肝熄风,健脾固本嘛,但如果你考虑一下病人本身得话,那么这其实力道还是有些不够的。”
“咱们就说这个患者吧,他常年在戈壁滩熬夜攻关,肝阴耗损了十几年,不是一朝一夕的事;又加上妻子生产、新生的孩子夭折,到了这个关头,你就不能只考虑前面的,还要考虑他的情志郁结,这会儿他其实肝气郁滞到了
极致,肝阴亏得更厉害。就像一口快熬干了的油锅,你这会儿的方子对于普通人够,但是到了他这里,却像是只添了一瓢水,你想下,这怎么能浇灭里面的虚火?怎么能稳住那股横冲直撞的内风呢?”
“《伤寒论》里治虚劳里急、腹中痛的小建中汤,白芍都用到六两,就是取它酸甘化阴、柔肝缓急之功。这患者的筋脉拘挛,周身僵直,就是肝阴大亏,筋脉失养导致的,你这15克白芍,只能稳住一时的痉挛,补不上亏空的
肝阴,正气稳不住,迟早还要反复。
“你之前困在‘祛邪”的思路里,刚转过来固本”,还是放不开手脚,总怕用药过猛伤了患者正气。可你忘了,“急则治其标,缓则治其本”,现在患者标症虽稳,本虚的根子还在,阴液不补,内风就永远有再起的可能。”
“男患者这边,白芍至少要加到30克,当归加到20克,再加15克生地、10克枸杞子,滋肾养肝,肝肾同源,肾水足了,才能涵养肝木,这才是断根的法子。
“还有这里,你用了黄芪、白术健脾,是对的,但少了一味炙甘草。炙甘草补中益气、缓急止痛,和白芍配在一起,就是芍药甘草汤,酸甘化阴,缓急舒筋的力道能翻一倍。患者周身僵直,筋脉拘挛,这两味药是核心,少了
它,就像弓箭少了弦,力道散了。”
“另外,患者小便失禁,下焦湿热还在,黄柏、车前子留3克足矣,不能再多了。再加5克桑寄生、6克杜仲,补肝肾、强筋骨,既能固住下焦,又能滋养筋脉,比单纯清湿热要稳妥得多。”
方言听到这里,就知道秦伯未的想法是什么了,他接过话茬说道:
“秦老,论对《伤寒论》芍药甘草汤的化用,对肝阴亏虚证的拿捏,我远不及您的火候。但我这方子,并非一味求稳保守,是基于患者这一路的病情变化,还有刚鼻饲完的首剂药反应,量身定的阶段性过渡方。”
他直接把秦伯未手里的医案往前翻了两页,指着上面说道:
“您看这里,三个小时前,患者突发呼吸肌痉挛,潮气量跌到80毫升,血氧掉到85%,当时是我用针灸强行解痉,才把人从窒息线上拉回来的。那时候患者肝风暴起,气机逆乱,我开的急救方,全是平肝熄风、解痉开窍的猛
药,先把命保住,这是第一步,急则治其标。”
“等患者呼吸平稳、生命体征稳住,我才调整了现在您看到的这个方子,改了柔肝熄风、健脾固本的路子,所以我这是第二步,是给患者的身体搭个桥,不是最终的治本方。”
“我的想法是首剂探路,先看脾胃受不受纳。”
“因为患者发病十几天,几乎全靠静脉营养液维持,胃肠蠕动几乎停摆,鼻饲给药,我特意叮嘱护士每分钟不超过5毫升,就是怕他脾胃虚极,不受药气。这第一剂药,我用平和的剂量,是先唤醒他的后天之本,看看脾胃能不
能运化,会不会反流呛咳。现在药刚喂下去一个多小时,患者没有任何不适,说明他的脾胃能接得住药,这桥就算搭成了。’
“第二,也就是这一计量才到清余邪,再固本元,避免闭门留寇。”
“患者虽然后续无腹泻,但下焦湿热未净,小便失禁,肠道里的余邪还没排干净。”
“我用小剂量柔肝药打底,留少量清湿热的药,是先把邪路通开,把残留的那点引子彻底清出去,再谈峻补肝肾。若是一上来就用大剂量滋膩之品,把余邪封在体内,反倒会让郁热复燃,肝风再起,得不偿失。
“最后,也是最关键的,我是想先顺气机,再补阴液。”
“患者丧子之痛、夫妻同病的惊惧,全憋在心里,肝气郁滞到了极致,肝木克脾土,本就弱的脾胃,更怕壅滞。”
“所以我是想先用小剂量方子顺其气机,等他情绪稳了,气机通了,脾胃醒了,再上重剂滋肾养肝,才不会补出壅滞,才能让药力行到经络筋脉里去。”
一番话说完,病房里安静了一瞬。
焦树德闻言笑着,拍着秦伯未的胳膊道:
“伯未兄,你想岔了吧,他可不保守,心里门儿清!和你的想法不一样。”
秦伯未也愣了愣,有些尴尬的往前翻了翻,刚才他根本没看前面。
主要是他一直把方言的风格当做焦树德的风格,结果人家这根本不是一个风格的路子。
他重新拿起那张方剂底稿看了看,如果按照方言的说法来,确实没问题,他有些尴尬的对着方言说道:
“原来是阶段性过渡方!是我只看了方子的药量,没看透你藏在背后的诊疗节奏,倒是和老焦的风格不一样,瞎,是我小瞧你了。”
方言赶忙说道:
“您可别这么说,您说的重用白芍、当归,加生地、枸杞子滋肾养肝,还有芍药甘草汤酸甘化阴的核心,恰恰也是我原本打算等首剂药见效后,下一步调整的方向。您这一句话,刚好和我的诊疗计划不谋而合,也是给我吃了
定心丸了。”
老前辈面子还是要给的。
毕竟是师父带过来的老前辈了。
果然听到方言这么说,秦伯未脸上的尴尬也就散去了。
他也说道:
“是我心急了,只盯着眼下这张方子的药量,没往前看你这一路的诊疗章法,反倒闹了个笑话。”
他转头对着焦树德笑道:“你们这徒弟,该刚刚刚,该缓则缓,这份临床分寸感,多少行医一辈子的老大夫都未必拿捏得准。”
“哈哈,行了,你就别夸他了,就说说还有没有什么其他的看法吧。”焦树德笑着说道。
秦伯未摇摇头,转头看向一旁一直没开口的方和谦:
“老方你怎么看?”
方和谦说道:
“伯未兄说的是固本培元的根本,方言这孩子守的是临证救人的分寸,两下里说的都在理,一点不冲突。”
“我再添两笔,算是给你们打个下手,补两个小漏洞。”
“患者肝气郁结是藏在病根里的暗线,光补阴不行,还得疏肝。但柴胡、香附这些药太燥,容易耗伤肝阴,咱们不用。加6克合欢皮,3克玫瑰花,都是轻灵平和的药,既能疏肝解郁、安神定志,解了他心里的郁结,又半点不
耗伤阴液,刚好对症。
“当归、生地都是滋腻的药,哪怕患者脾胃现在能受纳,也要提前防着碍胃。”
“加6克炒谷芽,6克炒麦芽,和胃醒脾,运化,既守住了后天之本,又能让补药的药力更好地行到经络里去,不至于壅在脾胃里。
“患者小便失禁,除了清下焦湿热、补肝肾,再加12克炒山药。这药脾肾双补,性平不燥,既能健脾益气,又能固肾涩尿,还能补阴生津,一举三得,比单纯用补肝肾的药更稳妥。”
老方同志这里加的,既认可了秦伯未的治本思路,也肯定了方言的阶段性考量。
方言看了下,他补的几味药确实贴合患者的病情,也没有半分牵强。
属于是锦上添花的方案。
焦树德看完后,说道:
“果然是你一贯的风格,用药平和,以和为贵!”
“疏肝不耗阴,滋补不碍胃,刚柔并济,这下方子才算真正的万全之策了!”
秦伯未站在一旁,摸了摸下巴说道:
“嗯,加了比不加好点。”
老秦的意思很明显,老方你就不算是提意见。
不过说起来,方言这方子确实也没啥好改的了,之前没看到前面的还以为方言考虑不周到,但是人家解释清楚后,秦伯未感觉也没啥好改的了。
这小子远比自己想的要厉害的多,把他当成当年年轻的自己来看,都算是对他看轻了。
这么好个徒弟,倒是让老焦给掏着了。
现场三位国手既然没意见,方言就招呼他们去隔壁的病房,这位才算是首先发病的母体,方言倒是希望他们能看出点别的什么来。